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    执著的清洗念头

    文章来源:中启心理2012-05-31 13:38心理咨询电话:010-56148903

    求助者:王珊,女,14岁

    关键词:神经症,强迫症,强迫清洗

    问题描述:她每日洗手十余次,每次持续半小时左右;反复擤鼻涕,强令母亲给自己洗衣服,晒干后仍须再洗一次;不敢在厕所内系裤带,怕脏东西系在裤内;别人在擦地或脱衣服时也认为脏东西会飞到她身边

    咨询师分析:小女孩的症状即是强迫清洗,俗称洁癖,属于强迫症的最常见临床表现,占了强迫症患者中的一半。和严重洁癖的人生活,家人会忍无可忍,患者本人也觉得痛苦不堪,因为他们能察觉自身的问题,却没法自我摆脱,活在长期的、慢性的焦虑中,有人曾不堪煎熬自杀寻求解脱。

    处理方式:根据小女孩存在的问题——强迫洗手以及希望摆脱脏东西,咨询师每周为病人制定一系列的暴露项目。为了进一步加强和巩固疗效,嘱其在厕所内看粪、尿,嗅其味不许回避。3个月后随访,小女孩已能正常生活、学习,但在生气或情绪低落时还有怕脏、想洗手之感,但一想起“行为疗法自助指南”时,就能克制自己。

     

    她每日洗手十余次,每次持续半小时左右;反复擤鼻涕,强令母亲给自己洗衣服,晒干后仍须再洗一次;不敢在厕所内系裤带,怕脏东西系在裤内;别人在擦地或脱衣服时也认为脏东西会飞到她身边……

        她今年14岁,是一名中学生,有些胆小、害羞。她本来是一名成绩优秀的好学生,朋友也很多,家庭条件也还不错,一直生活得很幸福,但最近她却突然有了严重的洁癖,不仅影响到她的生活和学习,甚至让她陷入极度紧张状态。
        刚开始,她认为自己手上有灰土、细菌等,故每天洗手十余次,渐发展到无数次,明知无此必要,但就是控制不住。她还反复擤鼻涕,强令其母给自己洗衣服,晒干后仍须再洗一次。此外,她还总是害怕书中进脏东西,以至于不敢看书,学习成绩也明显下降。对此,她觉得非常苦恼,出现了明显的焦虑症状,甚至开始悲观厌世,继之表现为强迫性疑虑,整日陷入精神紧张状态,不能坚持上学。
        最近,她开始不敢在厕所内系裤带,怕脏东西系在裤内,怕空气中的灰尘,有时别人在擦地或脱衣服时也认为脏东西飞到她身边来。
        在治疗中,医师发现小女孩的清洗症状出现在两年前,有一次她去同学家玩,刚开门一条狗突然猛扑过来,两只前爪搭在她的双肩上,她当即被惊吓得高声惨叫。此后就表现出精神不振的状态,还时常发呆,觉得很孤独,入睡困难,多梦等。继之,她感觉双袖筒和前胸部有灰,不时地用手拍打。两个月后认为手上有灰土、细菌等,开始了不断的清洗行为。
    考虑到小女孩的强迫症状已经比较严重,医师觉得采取以暴露治疗为主,佐以醒悟性心理解释的治疗方法。治疗过程中口服丙咪嗪50mg/d。治疗前,医生指导病人阅读“行为治疗自助指南”(I.M.Marks编著),让病人掌握暴露治疗中应记住的规则和指导格言,挑选出暴露治疗中出现焦虑时的应付措施,在医生指导下按时写接受暴露治疗的体会。
        根据小女孩存在的问题——强迫洗手以及希望摆脱脏东西,医师每周为病人制定一系列的暴露项目。开始时令患者每日参加洗餐具、扫地、刷痰盂、清扫厕所等。操作时小女孩感到心情紧张,焦虑不安,心跳得厉害,出气不匀和出冷汗等,此时便马上把事先选好的应付措施在心中默默背诵:“我应当稳定地慢慢地吸—呼—吸—呼……”,“我想走开,但我知道必须留在这里”,“我太惊慌失措了,我会克服过来的……”坚持到足够时间,不许做仪式动作,不要逃避,如此反复,坚持按计划进行。经过两周的暴露治疗,她能顺利地完成上述作业,而且心情不再紧张了。
        为了进一步加强和巩固疗效,嘱其在厕所内看粪、尿,嗅其味不许回避。首先让她默想厕所污秽不堪的情景,然后陪其走进厕所,继而令其操作。起初她非常恐惧,虽默诵所选择的三种方法应付,但只能坚持20到40分钟。经过半个月反复训练后能在厕所内看粪便长达两小时左右,恐惧体验有相当程度的收敛。又经过一个多月的治疗,走进厕所时恐惧体验几乎消失,且洗手次数也减少至每日3到4次。这时对洗餐具、扫地、刷痰盂等作业已不感困难,并且不一定马上洗手。经强迫症症状核对表评定总分为“0”(开始治疗前为“7”分),临床判定“痊愈”出院。
        3个月后随访,小女孩已能正常生活、学习,但在生气或情绪低落时还有怕脏、想洗手之感,但一想起“行为疗法自助指南”时,就能克制自己。

    解析

        这是一个“强迫症”的病例。强迫症的特点是有意识地自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦。病人体验到观念或冲动来源于自我,但违反自己意愿,虽极力抵抗,却无法控制。病程迁延者可以仪式动作为主而减轻精神上的痛苦,但社会功能严重受损。强迫症一般包括强迫观念——如强迫怀疑,以及强迫行为——如强迫清洗。
        小女孩的症状即是强迫清洗,俗称洁癖,属于强迫症的最常见临床表现,占了强迫症患者中的一半。和严重洁癖的人生活,家人会忍无可忍,患者本人也觉得痛苦不堪,因为他们能察觉自身的问题,却没法自我摆脱,活在长期的、慢性的焦虑中,有人曾不堪煎熬自杀寻求解脱。
        小女孩的强迫清洗源自于一次恐惧经历:她去同学家玩,刚开门一条狗突然猛扑过来,两只前爪搭在她的双肩上,她当即被惊吓得高声惨叫。最初觉得袖口和前胸部有灰尘,后逐渐出现了强迫清洗的行为,可以认为,“前胸部”是和狗最接近的地方,而在狗扑过来的过程中,她的双手可能接触到了狗,因此“袖口”也是一个敏感部位,她觉得这个地方始终留有那只狗的印迹,因此需要不断地拂拭。拂去袖口和前胸部的灰尘,只是小女孩内心对于狗的强烈恐惧的一种具体行为上的反应,她通过“拂灰尘”这样一个动作,来摆脱与狗的接触所带给她的痛苦经历,也就是通常所说以仪式化的动作来减轻精神上的痛苦。久而久之,她的清洗念头发生了泛化,病情也越来越重,以至于影响到正常的生活和学习。
        在莎士比亚的《麦克白》一剧里,麦克白夫人在唆使麦克白谋杀邓肯国王之后,她患了梦游症,经常在晚上从睡梦中爬起来重复着洗手的动作。莎士比亚对麦克白夫人的此一强迫性行为有相当精彩的描述,他说麦克白夫人一边洗手,一边自言自语:“但是这里有个斑点。去,可恶的斑点!去,我说!一、二,现在已经到下手的时候了。地狱是黑暗的!呸!丈夫!呸!一个军人,还害怕……这里还有血腥气……啊!啊!啊!”
        在一旁偷窥的医师说:“卑鄙的密语是泄露了非常的行为产生的非常的苦恼;犯罪的心会把秘密吐露给聋的枕,她需要牧师比需要医师还更多些。”
        莎士比亚显然要告诉我们,麦克白夫人重复洗手的动作就是为了想“洗清”她双手所沾满的“血腥”。这跟精神分析对强迫性洗手动作的解释可以不谋而合。
        从精神医学的观点来看,麦克白夫人的梦游属于“解离型歇斯底里症”,而重复性的洗手动作则是“强迫症”,因此,我们可以说,麦克白夫人心中的罪恶感使她得了“双料”的神经症。
        麦克白夫人希望藉由洗手来洗清她的罪恶,这让人不禁联想到了“金盆洗手”一词,只不过后者更为主动。

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